Заявление на страхование — АГБ ~ Агентство гарантий
 krk ЗАЯВЛЕНИЕ НА ТИТУЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ

и СТРАХОВАНИЕ ИМУЩЕСТВА

при получении положительного заключения предстраховой экспертизы

Прошу заключить договор ТИТУЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ И КОМПЛЕКСНОГО СТРАХОВАНИЯ ИМУЩЕСТВА  на условиях, предусмотренных Правилами страхования ТИТУЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ и ИМУЩЕСТВА ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ

ЧАСТЬ I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

 

1. ЗАСТРАХОВАННОЕ ЛИЦО 1 ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ
 
Фамилия   паспорт: серия
Кем и когда выдан:
Имя  
Отчество  
Дата рождения Семейное положение Гражданство пол м ж
число месяц год Ф.И.О.супруга/супруги
Адрес места регистрации  
Фактический адрес, телефон  
Место работы, должность, контактный телефон, E-mail:
2.  ЗАСТРАХОВАННОЕ ЛИЦО 2 ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ
 
Фамилия паспорт: серия                 №
Кем и когда выдан :
Имя  
Отчество  
Дата рождения Семейное положение Гражданство пол м ж
число месяц год
Адрес места регистрации
Фактический адрес, телефон
2. СТРАХОВАТЕЛЬ (Риэлтерская фирма, действующая по  договору с КРК ):
 

Наименование организации и ИНН:

 
Дата начала страхования (ожидаемая дата регистрации):

Договор приобретения недвижимости № и дата:

Оценочная стоимость квартиры:

Срок страхования: Форма уплаты страховой премии:
 наличными  безналичным путем
Срок кредитования:  
 

 

 

 

 

 

Страховая сумма:
 (цифрами и прописью)
˜    равна действительной стоимости квартиры     равна сумме, указанной в договоре купли продажи квартиры
Страховые случаи:
 Утрата права собственности на квартиру в результате решения суда, вступившего в законную силу
 Действие огня,  в том числе от удара молнии, взрыв газа, используемого в бытовых целях
 Повреждение водой/ залив
 Стихийные бедствия
 Противоправные действия третьих лиц
 Механическое повреждение
И01. Адрес недвижимого имущества:
И02. Общая площадь кв. м. Количество комнат:
И03. Возможность доступа: ˜  кодовый замок ˜   домофон ˜   консьерж/охранник
И04. Наличие лоджий, балконов: 𠘠  застекленные ˜   смежные ˜   наличие решеток на окнах
И05. Блокировочные элементы: 𠘠  металлическая дверь ˜   другое: _____________________
И06. Наличие сигнализации: 𠘠 охранная ˜   пожарная ˜ другая __________
И07. Наличие источников открытого огня: ð нет ˜  газовая плита ˜  газовая колонка ˜  камин ˜  другое: __________________
Этаж Этажность: Год постройки: Год последней реконструкции (капитального ремонта):
И08. Материал стен œ бетон œ кирпич œ дерево œ иное _________ œ не знаю
И09. Материал межэтажных перекрытий œ бетон œ кирпич œ дерево œ иное _________ œ не знаю
И10. Материал межкомнатных перегородок œ бетон œ кирпич œ дерево œ иное ___________ œ не знаю
И11.   Наличие

коммуникаций:

 Год последнего ремонта/ замены: Состояние: Наличие коммуникаций: Год последнего ремонта/ замены: Состояние:
œ Водоснабжение œ Теплоснабжение
œ Газоснабжение œ Канализация
œ Электроснабжение др.: ______________
И12. Планируете ли Вы проведение ремонтных или отделочных работ в приобретаемой недвижимости?

Если «да», то указать:

 ð да  ð нет
Предполагается ли использование залицензированных услуг строительно-ремонтной организации (юр.лица)? ð да  ð нет
Ориентировочные сроки ремонта: с                                       20__г.       по                                    20__г.
Предполагаемые виды работ: œ перенос стен, создание перегородок œ замена труб œ работы по электричеству, проводке
œ создание проемов в стенах (двери, арки) œ замена сантехники œ замена столярки (окна, двери)
œ ремонт / замена паркета, ламината œ другое (перечислить):____________________________________
И13. Будет ли сдаваться недвижимость в аренду третьим лицам? ð да  ð нет
И14. Известны ли Вам физические повреждения недвижимости за последние 5 лет? ð да   ð нет   ð не знаю
И15. Застрахована ли в настоящее время недвижимость в другой страховой компании? (Если «да», укажите в какой, на какую сумму и сроки страхования)  

ð да   ð нет   ð не знаю
Я заявляю, что мои ответы на вопросы, приведенные выше, являются правдивыми и полными. Я понимаю, что должен (должна) сообщить ООО «КРК-страхование» обо всех изменениях с имуществом, описанным в данном заявлении. Я понимаю, что сокрытие, непредставление запрошенных сведений или представление ложных сведений дает право ООО «КРК-страхование» отказать в страховой выплате. Данное заявление является составной частью Договора об общих условиях комплексного страхования.
 

 

Застрахованное лицо:

(заполняется если Застрахованный не является Страхователем)

 

  

 

 

(подпись, фамилия, имя, отчество)

  

 

     

 

 

Страхователь:

 

  

 

 

(подпись, фамилия, имя, отчество)

  

 

«___»  _______________  20__ г.

(дата заполнения)

Отметки СТРАХОВЩИКА (заполняется представителем ООО «КРК-страхование»):
На основании настоящего Заявления заключен договор страхования (страховой полис № ___________________ от «___» _____________ 20__ года) в рамках Договора об общих условиях комплексного ипотечного страхования № ______________ от «___» _____________ 20__ года.

 

 

Приложения:

1.

2.

3.

 

Заявление на страхование